「根拠ある支払い」の実現に向けて
３０年以上にわたり保険業界内でご利用いただいている「レセプト点検サービス」、
当該サービスを通じて培った知見に基づく「社内教育支援」など、
診療基準情報に係わるサービス提供を通じ「迅速・適正な医療費の支払い」をサポートします。
レセプト点検サービス
サービス概要
- 弊社のレセプト点検は、自賠責保険における診療報酬明細書（レセプト）や請求書、診断書の内容を元に、下記①～③について点検・確認し、医療機関などとの折衝に役立てていただけるレポートをご提供します。
- ① 診療基準（健保・労災・基準案）の算定誤り、過多・過少請求について点検
② 事故外項目（事故外の傷病に係る診療行為・薬剤・特定保険医療材料）の有無について点検
③ 請求書（給付割合などに応じた金額が記載されたもの）における計算・転記誤りの確認 - その他、オプションとして、事案内容の把握・管理に有効な、事案概況・治療内容の推移を表示した資料（「事案概況表」、「治療推移表」）や、医療費における手術・検査といった各診療区分の構成比を分析した資料（「構成比推移表」）などをご提供します。
また、ご要望に応じて、特定の傷病に係る診療行為・医療費などのリストアップといったカスタマイズにも随時対応します。
対応科目
- 医科（健保、労災、基準案）、調剤、歯科、柔整(柔道整復)
よくあるレセプト上の留意事項についてのご紹介①
- ＜例＞ＣＴ、ＭＲＩの撮影について（過多請求の可能性）
CTやMRIの撮影料は、「一連につき」算定となっています。「一連」とは、所期の目的を達成するまでに行う一続きの治療過程のことを言います。つまり、この場合は撮影室に入ってから出るまでが一連となります。 - レセプト上の留意点
入院時の病態把握などを目的として、複数の部位について「一連」で撮影している可能性があるCTやMRIに対して、それぞれの撮影についての撮影料を算定しているケースがありますので、注意が必要となります。 - レセプト記載実例（2020年度）
この例では、同一日（２６日）に頸椎・腰椎・右肩関節・右手に対し、ＭＲＩ撮影がそれぞれ算定されております。これらが「一連」で撮影されている場合、頸椎以外の撮影料は算定不可となるため、疑義がある場合は実施目的や実施時間を確認する必要があります。
（注）左記のレセプトは基準案による請求事案のため、同一月２回目以降の場合における80/100減算は適用されていない
よくあるレセプト上の留意事項についてのご紹介②
- ＜例＞ 薬剤管理指導料について（事故外の可能性）
薬剤管理指導料のうち、「特に安全管理が必要な医薬品が投薬又は注射されている患者の場合」については、以下に該当する薬剤が投薬又は注射されている患者に対して、これらの薬剤に関し、薬学的管理指導を行った場合に算定となります。・抗悪性腫瘍材 ・テオフィリン製剤 ・免疫抑制剤 ・カリウム製剤（注射薬のみ）
・不整脈溶剤 ・精神神経用剤 ・抗てんかん剤 ・糖尿病用剤
・血液凝固阻止剤（内服に限る） ・膵臓ホルモン剤または抗HIV剤 ・ジギタリス製剤 - レセプト上の留意点
当該管理料のうち、対象薬剤が限られている「特に安全管理が必要な医薬品が投薬又は注射されている患者の場合」については、その管理・指導の対象となった薬剤が、どの傷病に対してどのような目的で管理指導する必要性があったかにより、当該管理料自体が事故外項目に該当するか否かが分かれます。また、たとえ同一薬剤に対する指導料であったとしても、患者の全身状態が悪く、事故の治療上当該薬剤に対する指導管理は必要として、医療機関が否認する場合もあります（＝折衝相手次第のケースもあります）。 - レセプト記載実例（2020年度）
この例では、傷病名に「２型糖尿病」の記載があり、糖尿病用剤である「スーグラ」が管理・指導の対象となった薬剤として当該管理料が算定されております。
これらの情報から、当該管理指導料は、既往症の可能性が高い「２型糖尿病」に係る診療行為であると判断できるため、事故外項目の可能性が指摘されます。
提供資料
- ◎基本サービス
【医療費チェック結果通知書】
請求形態や、問題の有無などを表示
【点検結果リスト】
点検したレセプトに事故外項目や算定誤りなどの問題があった場合、指摘項目および指摘理由などの詳細を表示 - ◎オプションサービス
【事案概況表】
医療機関ごとに治療期間、請求総額、傷病名、手術内容、注意事項、医療辞書（＊）などの概況を表示
（＊）症状、一般的な治療期間、治療方法、残存し得る後遺障害、注意事項などを当該事案における主な傷病名についてまとめたもの
【治療推移表】
事案全体における入院、通院、転医、併診、治療中断などの推移をグラフ化したものや、レセプトごとの主な傷病名、治療内容の推移を一覧化した 内容を表示
【構成比推移表（レセプト単位）】
診療区分（投薬、検査、手術など）ごとの医療費に占める構成比率（%）、請求金額、単価、点数誤差などを表示
【構成比推移表（医療機関単位）】
構成比推移表を医療機関ごとにまとめて表示
社内教育支援
サービス概要
- ◎社内研修（診療基準・レセプト点検など）
医療責任者様や損害査定ご担当者様、社内医療費点検ご担当様などに向け、診療基準の基礎知識解説や、弊社レセプト点検サービスにおける点検結果コメントの内容解説（事例紹介）といった社内研修を承っております。各ご担当者様が、「医療費の適正化」に向け医療機関との折衝を、より円滑に行っていただけるようサポートします。
※カリキュラムについては、必要に応じてご要望をお伺いしご提案します。 - ◎社内試験問題作成
社内で実施される医療責任者様などに向けた試験問題作成（解答解説の作成、採点を含む）を承っております。
※出題範囲や形式、レベル感など詳細は別途ご要望をお伺いし作成します。
対応科目
- 医科（健保・労災・基準案）、歯科、調剤
その他
その他、診療基準に関してお困りのことや、ご不明点などがございましたら、随時お気軽にご相談ください。
